ini formulir PTK
FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
Tanggal : ..../..../........
IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
Nama Sekolah :_______________________________________________________________________
Alamat Sekolah :_______________________________________________________________________
NAMA (LENGKAP) :.........................................................................................Gelar
(___________________)
NIK : JK
: L / P
Tempat
Tanggal Lahir :
...................................................................................../ - -
Nama Ibu Kandung : ____________________________
Alamat :
Jl...............................................................................
RT : RW : Kode Pos :
Kecamatan :____________________________________
Kabupaten :Merangin
Provinsi :
Jambi
Agama :
NIP (terbaru) : NPWP
: ________________________
NUPTK : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Jenis PTK : PNS/Honorer/Guru Kontrak/Guru
Bantu/Honorer Sekolah/Tenaga Administrasi*
Status : Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda*
Nama Suami/Istri :
............................................................. Pekerjaan :_____________________________
NIP Suami/istri :
No SK Pengangkatan
:.....................................TMT
:..................................... (sebelum Menjadi PNS Pernah Honor lampirkan)
No SK Capeg
:.................................. TMT :
.....................................Tgl Surat :_________________
No SK PN
:.................................. TMT :
.....................................Tgl Surat :_________________
No SK Terakhir :.................................. TMT :
.....................................Tgl Surat :_________________
NO SK PINDAH :_________________________ TMT : .....................................Tgl
Surat :_________________
No SK Tugas Tambahan :________________TMT :______________ (Kepsek/Wakasek/Bendahara/OPS)
Lembaga Pengangkat :
Jenis PTK :
..............................................**
Pangkat/Gol terakhir :
._______. TMT : .....................................Tgl Surat
:_________________
Sumber Gaji :
__________________________ Jumlah Gaji : Rp__________________
No Sk Jabatan Fungsional :
Keahlian yang dimiliki :
...........................................................................................................................................................
No Surat sertifikasi : Tahun
Sertifikasi :
NRG : No.
Peserta :
Bidang Studi Sertifikasi : (sesuaikan
dengan Sertifikat Diklat)
Diketahui Kepala Sekolah
(_______________________)
NIP.
|
|
Yang Bersangkutan
(________________________)
NIP.
|
Catatan : Serahkan ke Operator Sekolah Untuk di Entry
data ke Aplikasi Dapodikdas 2013
SK Keseluruhan Dari Capeg s/d terakhir
No
|
No SK
|
Tanggal
|
TMT
|
Masa Kerja
|
Jumlah Gaji
|
Tahun
|
Bulan
|
Rp
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
SK BERKALA
No
|
No SK Berkala
|
Tanggal
|
TMT
|
Masa Kerja
|
Jumlah Gaji
|
Tahun
|
Bulan
|
Rp
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Diketahui Kepala Sekolah
(_______________________)
NIP.
|
|
Yang Bersangkutan
(________________________)
NIP.
|
Catatan : Serahkan ke Operator Sekolah Untuk di Entry
data ke Aplikasi Dapodikdas 2013
Anak
No
|
Nama
|
Tempat Lhr
|
Tanggal Lahir
|
NISN
|
Sekolah
|
Thn Masuk
|
Th Tamat
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tunjangan
No
|
Nama Tunjangan
|
Instansi
|
Penyelenggara
|
Dari Tahun
|
Sampai tahun
|
Status terima/tidak
|
Jumlah (Rp)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Pendidikan dan Pelatihan Guru (DIKLAT)
No
|
Nama Diklat
|
penyelenggara
|
Tempat
|
Jam
|
Tingkat
|
Status
|
Ket
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Penghargaan
No
|
Nama
|
penyelenggara
|
Tempat
|
tahun
|
Tingkat
|
Status
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kesejahteraan
No
|
Nama Kesejahteraan
|
penyelenggara
|
Dari tahun
|
Sampai tahun
|
Status
|
Jumlah
Rp
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Rw pendidikan formal
Bid. Studi
|
Jenjang pendidikan
|
Gelar akademik
|
Satuan pendidikan
|
Fakultas
|
Kependidikan
|
Thn masuk
|
Thn lulus
|
Nim
|
Masih kuliah
|
SMT
|
Nilai
|
IPK
|
ket
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Rw Sertifikasi
No
|
Jenis Sertifikasi
|
No Sertifikat
|
Tahun sertifikasi
|
Bidang Studi
|
NRG
|
No Peserta
|
Gaji pokok
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Rw mengajar
No
|
Nama sekolah
|
Jenis Guru
|
Kelas
|
Dari tahun
|
Sampai tahun
|
Kecamatan
|
Kabupaten
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Rw Jabatan Fungsional
No
|
Jab. Fungsional
|
SK Jab. Fungsional
|
TMT
|
Jabatan
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ini formulir untuk peserta didik SD 115/VI Bangko VIII
FORMULIR DAPODIK 2013 SEMESTER GENAP (2) 2013/2014
Nama :……………………………………….. Jenis Kelamin : L / P *)
Tempat/tgl lahir :_______________________ / ____/___/________ *)
NIS : NISN
: *)
NIK :
…………………………………………..
Agama : ………………………………………….. *)
Alamat : Jl._________________________________________ *)
Tahun
Masuk SD 115/VI Bangko.
_________________
|
RT/RW :_______/_______
Kelurahan :______________________________
Kecamatan : Bangko
Kabupaten : Merangin
Provinsi : Jambi
Tinggal Bersama : a. orang tua b. keluarga dekat c.
wali d. dan lain-lain *)
Transportasi ke sekolah : a. Bus b. motor pribadi c. ojek d.
jalan kaki e……………………….*)
No Telp/HP :___________________________
Email :_____________________________________
Penerima KPS (No Kartu KPS) : ______________________________________________________(Kalau Ada)
Data Ayah Kandung :…………………………………………………………… *)
Tahun Lahir :____________Pekerjaan :_____________________________ *)
Pendidikan : a. SD/Sederajat b. SLTP/sederajat c. SMA/sederajat *)
d. Perguruan Tinggi…………………………………………………. *)
Penghasilan/bulan : a. kurang dari Rp. 500.000,- b. Rp. 500.000,- s/d
Rp. 999.999,-
b. Rp.1000.000,- s/d Rp.1.999.999,- c. Rp. 2000.000,- s/d Rp.
4.999.999,-
d. Rp. 5.000.000 s/d Rp. 20.000.000,-
*)
Data Ibu Kandung :……………………………………………………………
*)
Tahun Lahir :____________Pekerjaan :_____________________________ *)
Pendidikan : a. SD/Sederajat b. SLTP/sederajat c. SMA/sederajat *)
d. Perguruan Tinggi…………………………………………………. *)
Penghasilan/bulan : a. kurang dari Rp. 500.000,- b. Rp. 500.000,- s/d
Rp. 999.999,-
b. Rp.1000.000,- s/d Rp.1.999.999,- c. Rp. 2000.000,- s/d Rp.
4.999.999,-
d. Rp. 5.000.000 s/d Rp. 20.000.000,- *)
Data Wali :……………………………………………………………
*)
Tahun Lahir :____________Pekerjaan :_____________________________ *)
Pendidikan : a. SD/Sederajat b. SLTP/sederajat c. SMA/sederajat *)
d. Perguruan Tinggi…………………………………………………. *)
Penghasilan/bulan : a. kurang dari Rp. 500.000,- b. Rp. 500.000,- s/d
Rp. 999.999,-
b. Rp.1000.000,- s/d Rp.1.999.999,- c.
Rp. 2000.000,- s/d Rp. 4.999.999,-
d. Rp. 5.000.000 s/d Rp. 20.000.000,- *)
DATA
PERIODIK
1.
Tinggi Badan :___________Cm Berat
badan (Kg) : __________Kg *)
2.
Jarak dari rumah ke sekolah :________Km Waktu tempuh :______/________ (jam/menit)
*)
3.
Anak Ke - :
……………. JUMLAH SAUDARA KANDUNG :…………… *)
4.
Meraih Prestasi :
1………………………………………………………………………
(Juara kelas/lomba/dll) 2………………………………………………………………………
3………………………………………………………………..…….
4………………………………………………………………………
5.
Menerima Beasiswa :___________________________________________________
Bangko, 2014
SISWA BARU / PINDAHAN
CORET SALAH SATU
|
Siswa Wali
Murid
__________________________ __________________________